医生在努力帮你实现减肥选择自由
减肥，可以说是当代最热门的健康话题。
节食、运动、束腰、吃药……各种靠谱不靠谱的减肥方法层出不穷，很多人不是正在减肥，就是在准备减肥的路上。
但 flag 好立做起来难，成功是少数，反弹才是常态。
医学已经如此发达，医生就没有想想办法让减肥更有效更快速吗？
■ DEPTH
手术减肥，研究百年的医学问题
差不多 100 年前，法国医生 Charles Dujarier 第一次通过外科手术给人减轻了体重，他用现在看起来很残忍的脂肪刮除，做了多例让人局部变瘦的手术。
然而，手术在 1926 年被画上了休止符，一名模特因为手术导致腿部坏疽死亡。
也是在那个年代，美国医生 Leyton 观察到了为了治疗十二指肠溃疡等疾病而不得不做外科手术切除部分胃和小肠的患者，术后的肥胖和糖尿病情况有所缓解。
可惜当时人们对肥胖的认识还不是太多，这种观察没能继续发展。只有少数患者因为特别严重的肥胖主动接受了切除部分肠道的手术，效果也不好，因为不好控制的吸收障碍而出现严重营养不良和腹泻。
上世纪 70 年代开始，随着外科手术技术的改良，通过手术减肥似乎又有了新的出路：
「抽脂手术」被发明出来，比脂肪刮除术更易实施更安全，开始广泛用于局部减肥。
「胃旁路手术」出现了，它不切除小肠，而是把胃小肠做个新的吻合，相当于让食物走捷径进入小肠。主要变化是胃实际上的缩小，试图从减少摄入量的角度控制体重。
图片来源：UpToDate
不过随着研究的深入，医生们也发现了两种手术存在「劣势」：
抽脂可以局部减少脂肪，但并没有改变中心脂肪的堆积，完全不能减少肥胖对健康的危害。渐渐退出了减肥手术路线，专注于塑形变美方向。而胃旁路手术牵扯到多处吻合，技术难度大，手术创伤也偏大，接受度低。
手术减肥还需要进步。
90 年代开始，更小创伤的切除大部分胃腔，让胃缩小为「袖管」样的「袖状胃手术」也发明并开展起来，更容易在腹腔镜下实施操作。逐渐成了主流的减肥手术方式。
图片来源：UpToDate
更为重要的是，从 90 年代开始，我们也发现，胃旁路也好，袖状胃也好，不光是表面上的容量限制，还能对控制能量平衡的众多激素分泌产生影响。也就是说，胃的变小，并不是简单的抽打不让你吃，还有身体深处的声音喊着你减少摄入，是内外兼修。
医生的努力还在继续。本世纪之后，更简单无创的胃内水球、水凝胶等方式也逐渐尝试着登上减肥舞台。胃里放个球，或者吃饭的时候先让水凝胶占满胃腔空间，也能帮助减少进食。
胃内水球示意图
图片来源：UpToDate
水凝胶示意图
图片来源：EMBS
100 年的拉锯，100 年的努力，眼见着一路辛苦进步走来，每每被人谈及的时候，却也有很多诟病声音。
确实，类似「切胃」这样的减肥医疗手段，对身体肯定会带来一定伤害。这么做，是不是违背了医生的职业准则？是不是只为了赚钱？
并不是。
发明并且不断实践优化「切胃减肥」，正是医生在为治病救人而努力。
■ DEPTH
肥胖，是威胁人类寿命的疾病
胖放在人类先祖那里肯定不是什么坏事儿，反而瘦是带着「病字头」的。
在时刻面临饥饿威胁的年代，人类跟很多动物一样，进化出了进食超出身体需要，用脂肪来储备多余热量的能力。胖一点儿就意味着可以在不确定的未来饥馑中多撑一会儿。反正由于食物匮乏，也不会有太胖的情况发生。平均寿命也不长，胖的潜在风险更不会显露出来。
但是到了今天，人类轻而易举就能吃饱肚子让自己胖起来。这种曾经进化的优势，刻在 DNA 里的脂肪储存已经成了我们追求更高寿命的健康负担。
一个标准的体重，绝对不止是审美要求这么简单，而是对健康的渴求。
肥胖带来的中心性体脂增多跟糖尿病、高血压、心脏病、脑卒中、睡眠呼吸暂停以及许多严重影响日常活动能力的慢性疾病相关，还能带来多种恶性肿瘤的多发……
结果就是：越胖的人活得越短。
肥胖是一种威胁健康的疾病，减肥是治病需要。
■ DEPTH
肥胖人群减重，迫切需要医学帮助
既然胖起来是人类的天性，对抗这种天性就不太容易。
曾经美国有一个爆火的节目，叫做「超级减肥王」，参赛的肥胖患者在严苛的节食和运动安排下，确实在节目期间快速减掉了大量的体重。
但后续的跟进报道发现，他们当中的很多人复胖了，甚至有些人比之前更重。
丹尼·卡希尔曾减掉 239 磅，赢得《超级减肥王》第 8 季冠军。他在参赛前 430 磅；参赛后 191 磅，后来复胖至 295 磅。
图片来源：《超级减肥王》
是他们不够有毅力吗？还是他们太懒惰？
我们并不能这么简单地指责。节目中严苛的减肥方式，在实际生活中无法持续，真正的肥胖患者在控制体重上所要应对的压力和意志力，超出普通人的想象。
能量摄入低于能量消耗，听起来是简单的「管住嘴，迈开腿」，但人体维持体重的这套机制非常强大，抵抗天性要付出百倍的努力。
随着你的努力，体重下降，一方面身体消耗的热量减少了，想要吃的比消耗更少越来越难，另一方面身体渴求脂肪的天性根本不会束手就擒，在注意到你的减肥企图之后，它们会努力分泌各种促进食欲的胃肠肽食欲刺激素(ghrelin)，然后还要减少抑制食物摄入的瘦素、肽 YY、胆囊收缩素、胰多肽……
这样就导致了一个结果：肥胖个体需要比常人还要减少 15% 的热量摄入才能维持「正常」体重。
能够通过这些方式成功减肥并一直维持下去的人是少数，努力过但是失败了更是常态。
对于那些更大体重的人来说，原本在执行运动减肥方面就先天不足，很多运动因为体重过高而执行困难，更加依赖于饮食控制来减肥的难度翻倍增加。
在大体重的巨大健康威胁面前，迫切需要点儿更激进的医学手段减肥。
一路发展而来的医学减肥措施，正是为了满足这些人的需要。这些手段变得越来越微创，而且从单纯减少体重到减少体重的同时着眼于改变激素分泌更长期控制体重，已经越来越接近于符合人性的自然减重。
越来越多的肥胖者也因为这些治疗而获益。一项随访多年的研究发现，接受减肥手术的这些肥胖者平均寿命比未接受的多了 3 年。不同手术方式的减肥反弹（体重减少小于手术前的 5%）虽然有不同，但最多也只有 50%。
这是减肥手术为肥胖人群带来的，真实的健康收益。
■ DEPTH
使用技术的人各有目的
但技术本身没有善恶之分
当然，这一切在今天并不是完美的。
这些医疗手段在无限接近自然，但依然有些问题没能完全解决。手术方式还是有创伤风险，术后的营养管理也需要耗费精力。水球、水凝胶等方式发明时间较短，是不是也能同样影响激素平衡还没有定论，而且并非一次性手段，需要多次治疗……
因此，这些手段并不是大众减肥的首选，只适合于更高肥胖风险的人群。对他们来说，肥胖带来的健康风险和心理困扰，远高于减肥手术本身的弊端。
到底胖到什么程度要去考虑手术医疗手段的干预？国内指南目前是这么说的：
不可否认的是，有不少不正规的机构，利用身材焦虑的浪潮，让很多不满足手术条件的人也做了手术。这不是帮助，而是伤害。这可能也是减肥手术被有些人诟病的原因。
但这不代表医学减肥技术不应该存在，更不应该指责那些因为饱受肥胖困扰而选择手术的人。
使用技术的人各有目的，但技术本身没有善恶之分。
对抗天性通过努力打败食欲和激素，成功减肥的人，当然值得一个赞。但那些已经做过努力，却依旧受到肥胖折磨的人，也应该有选择医学手段减肥的自由，拥有健康正向的人生。
这正是医学之美。
希望我们的社会，能够对身材和审美有更大的包容，不至于让人被身材焦虑压迫着，错误地选择本不该做的手术减肥；
也希望我们的社会，对选择背后的痛苦多一点点理解和体谅，让真正被肥胖所困的人不要因为「指责」和「羞愧」，错过可能改变的机会。
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